生酮飲食與酮酸中毒
作者：劉漢文
最近常佔據新聞版面的生酮飲食，是極低量碳水化合物、高油脂的飲食法，讓身體分解脂肪作為能量來源，並因此產生酮體。
生酮飲食不是新的發明，從 1920 年開始，生酮飲食就是癲癇孩童的一種治療方式。因為有減重的效果，近幾年在全世界都非常流行。
但是酮體是酸性，如果酮體太多，在特殊狀況下，有可能造成酸血症，或叫「酮酸中毒」。特殊狀況中最常見的，是缺乏胰島素的糖尿病患者，發生糖尿病酮酸中毒。
脂肪酸代謝和酮體生成的詳細介紹，可以參考之前寫的《DKA 和 HHS 的致病機轉》。
那沒有糖尿病的人，有可能因為生酮飲食、或低碳水飲食，而發生酮酸中毒嗎？
答案：有可能！
從文獻中的報告看來，發生機會很低，但不是沒有。以下把找到的文獻，做簡單的介紹。
Case 1
2006 年 Lancet，40 歲的白人女性，BMI 是非常胖的 41.6 kg/m2，沒有糖尿病。嚴格執行低碳水的阿金飲食一個月，還搭配阿金飲食建議的維他命補充品。
病人每天用試紙檢驗尿液，確定有酮體反應。一個月下來，體重減少約 9 公斤。
來院前五天，開始越來越喘，合併噁心、嘔吐。在急診室的抽血結果是代謝性酸中毒，血中酮體 β-hydroxybutyrate 濃度 390 μg/ml （正常值 0-44 μg/ml）。血糖、乳酸等其他指數都正常。
病人在加護病房治療四天後出院。
Case 2
2006 年 NEJM，51 歲白人女性，沒有糖尿病。原本體重 72.7 公斤，BMI 是 26.7 kg/m2。低碳水飲食後，體重減到 58.1 公斤，BMI 21.7 kg/m2。
病人嚴格執行低碳水飲食，每天碳水化合物常常在 20 克以下。四年下來，有四次因為嘔吐就醫。每次都是酮酸中毒。
病人恢復正常的碳水化合物份量後，就沒有再發生酮酸中毒。
Case 3
2008 年 JMCR，31 歲白人男性，以前沒有糖尿病。來院時的體重 91 公斤，BMI 是 27.1 kg/m2。
病人因為兩天的噁心、嘔吐、腹痛來就診。抽血結果顯示代謝性酸中毒，血糖 267 mg/dl，血中和尿中都有酮體反應。
因為抽血結果符合糖尿病酮酸中毒 (DKA) 的診斷標準，病人被當作 DKA，接受胰島素治療。不過在停掉胰島素之後，病人的血糖依然正常。糖化血色素是正常範圍的 5.1%，顯示病人原本沒有糖尿病。
原來病人在三週前開始 “South Beach Diet”（邁阿密飲食），是每天碳水化合物份量在 20 克以下的低碳水飲食。
病人幾乎所有碳水化合物都不吃，三個禮拜內體重減了 7.3 公斤。
出院後病人恢復正常飲食，兩年後 BMI 依然是 27 kg/m2，血糖也維持正常，沒有糖尿病。
Case 4
2014 年 JEM，42 歲的伊朗女性，沒有特殊病史。來院時的體重 63 公斤，BMI 是 25.6 kg/m2。
病人因為嚴重的噁心、嘔吐就醫。抽血結果顯示代謝性酸中毒，血糖正常，尿中酮體呈強陽性。
病人在三天前開始 “Dukan Diet”（杜坎飲食），是低碳水、高蛋白的飲食法。
杜坎飲食分成四個階段：Attack、Cruise、Consolidation、Stabilisation。
第一階段的 Attack phase，進攻期，單純吃高蛋白食物，讓體重迅速下降。
病人才在 Attack phase，就酮酸中毒了。文獻的作者有提到，病人剛結束齋戒月不久。但是病人在齋戒月中，只有非連續的兩天有禁食，作者認為跟病人的酮酸中毒應該無關。
病人入院後接受輸液補充水分和電解質、止吐劑治療，兩天後出院。
Case 5
2015 年 JMCR，32 歲的白人女性，沒有糖尿病，是還在給兒子哺乳的母親。
從 10 天前開始低碳高脂飲食，每天碳水化合物約 20 克以下，體重少了 4 公斤。
因為噁心、嘔吐、心悸、四肢抽筋就醫。抽血結果顯示代謝性酸中毒，血糖正常，血中酮體 7.1 mmol/l （正常值 0-0.5 mmo/l）。
病人在住院中接受輸液補充葡萄糖、小劑量的胰島素，三天後出院。
雖然提到這個案例，但「哺乳」算特殊狀況，跟一般人的低碳水飲食不同。因為母親要產生乳汁，需要更多的熱量和碳水化合物，如果攝取的熱量太低、或碳水太少，就可以發生酮酸中毒。
哺乳與酮酸中毒，在文獻中有不少報告，又叫 “Bovine ketoacidosis“。
機會低，但不是沒有
提倡生酮、低碳飲食的人，認為發生酮酸中毒的機會非常低。
但是以癲癇孩童接受生酮飲食的統計，生酮飲食 2 週到 2 年時間的併發症，有 2% 的機會發生酸血症。（其他還有腎臟結石 3-5%、反覆感染 2%、高尿酸血症 2%、低血鈣 2%、高膽固醇血症 29-59% 等。）
搜尋成人的文獻，陸續也有以上的個案報告，而且都是原本沒有糖尿病的人。
所以，執行生酮飲食前，尤其是糖尿病患者，建議還是先跟醫療團隊討論！
最近常佔據新聞版面的生酮飲食，是極低量碳水化合物、高油脂的飲食法，讓身體分解脂肪作為能量來源，並因此產生酮體。提倡生酮、低碳飲食的人，認為發生酮酸中毒的機會非常低。但是以癲癇孩童接受生酮飲食的統計，生酮飲食 2 週到 2 年時間的併發症，有 2% 的機會發生酸血症。
Source: 劉漢文醫師 : 生酮飲食與酮酸中毒